Assurance auto
Vous êtes dans l'un des cas suivants :

- Malussé(e)
- Résiliés pour sinistre (jusqu'à 9)
- Résiliés pour non paiement
- Alcoolémie et stupéfiants
- Annulation de permis

Aucune société ne veut vous faire confiance pour votre assurance auto, alors nous trouvons pour vous des solutions avec nos partenaires.

Pages d'information
assurances vhicule

Conducteur principal du véhicule à assurer


Nom :
Prénom :  

Adresse :
Code Postal :   Ville :

Téléphone :
E-mail :

Profession :
Situation familiale :

Date de naissance :

Date du permis de conduire :

Date d'échéance du contrat :



Caractéristiques du véhicule


Marque :
Version commerciale (ex : 206 Style 2.0 HDI) :

Type mines (voir carte grise) :
Puissance fiscale : CV

Essence :       Diesel :       GPL :

Date de mise en circulation :

Date d'achat :

Alarme :         Garage :



Concernant vos antécédents


Compagnie actuelle :


Votre contrat est-il toujours en cours ?      Oui :       Non :

Si non, pour quel motif ?  

à quelle date ?

CRM (bonus/malus) :



Usage


Promenade + trajet domicile - lieu de travail :

Promenade + trajet + professionnel (hors tournées) :

Promenade + trajet + professionnel (y compris tournées) :

Effectuez-vous plus de 8 000 kilomètres par an ?     Oui :       Non :

Garantie souhaitée?



Nombre de sinistres au cours des 3 dernières années


Nombre de bris de glaces :

Vol, incendie, stationnement, non responsable avec tiers :

Matériel responsable :         Corporel responsable :        

Avez vous fait l'objet de sanctions pénales
ou administratives pour alcoolémie ?

Taux d'alcoolémie relevé dans le sang (taux dans l'air x2) :

Alcoolémie détectée lors d'un accident :

Durée de la suspension de permis